Folketingets Ombudsmand

Folketingets Ombudsmands beretning 2014

Esbjerg-sagen - skarp kritik efter tilsynsbesøg

Fotograf Jasper Carlberg

Esbjerg-sagen - skarp kritik efter tilsynsbesøg

Af Fuldmægtig Mette Kildegaard Hansen, Børnekontoret  

En dag i april 2013 kørte en gruppe fra Ombudsmandens Børnekontor mod Esbjerg for at tage på tilsynsbesøg på Børnecenter Døgn, som bl.a. er en døgn - institution for anbragte børn og unge. Rejsen til Esbjerg skulle vise sig at blive første skridt i børnekontorets hidtil mest omfangsrige sagskompleks. I to kritiske redegørelser blev alvorlige problemer med behandlingen af udsatte børn afdækket – både før og efter anbringelsen af børnene uden for hjemmet. Besøget fik også ombudsmanden til at komme med synspunkter om, hvor længe akutanbragte børn skal vente på en afklaring af deres fremtid.

Besøgsholdet bestod af kontorchefen for Børnekontoret, kontorets børnepsykolog og en fuldmægtig. Valget af Børnecenter Døgn i Esbjerg var tilfældigt. Vi havde planlagt et tilsynsbesøg hos en plejefamilie i Tønder og ville aflægge endnu et besøg inden for en rimelig afstand.

Valget af en institution i Esbjerg havde altså ingen sammenhæng med Ankestyrelsens kritik i oktober 2012 af sagsbehandlingen på børneområdet i Esbjerg Kommune.

GRUNDIGE FORBEREDELSER

Børnecenter Døgn varetager Esbjerg Kommunes tilbud til udsatte børn og deres familier. Børnecentret består af både dag- og døgnafdelinger og er beliggende på forskellige adresser i Esbjerg Kommune. Vores besøg omfattede et opvækstmiljø, det vil sige en særskilt afdeling i et parcelhus, hvor børn typisk anbringes med henblik på at skulle bo der barndommen ud. Derudover omfattede besøget Nordstjernen, der er Esbjerg Kommunes akut- og observationsinstitution. Nordstjernen var på tidspunktet for besøget normeret til at have otte børn boende.

Forud for besøget havde vi skrevet til Børnecenter Døgn og Esbjerg Kommune og varslet vores besøg. Vi bad i den forbindelse om en række dokumenter og oplysninger om institutionen generelt og om de børn, som boede på institutionen. Vi bad bl.a. om oplysninger om den aktuelle beboersammensætning (køn, alder og etnisk oprindelse), om det juridiske anbringelsesgrundlag, handleplaner og udviklingsplaner for børnene, seneste kommunale tilsynsrapporter, retningslinjer for og antal af magtanvendelser, vold og trusler, personalets uddannelse og anciennitet samt om institutionens brug af vikarer.

Det er helt normalt, at vi beder om et så omfattende materiale. Det gør vi, fordi vi mener, at det er vigtigt at møde op godt forberedte for at få mest muligt ud af selve besøget. Vi kendte derfor allerede lidt til de børn, som vi eventuelt skulle møde. Vi havde desuden forberedt os på, hvilke emner der var særligt vigtige at spørge ind til under samtalerne med ledelsen og personalet. Derudover gav det samlede materiale os et vist indblik i kommunens sagsbehandling i børnesagerne.

SVIGTET AF FORÆLDRE OG SYSTEM

Besøget gjorde stort indtryk på hele gruppen. Vi vidste ud fra det skriftlige materiale, at flere af børnene havde voldsomme historier bag sig. Det blev også bekræftet ved mødet med børnene og personalet på institutionen. Vi mødte nogle børn, som i mange år havde været udsat for massivt omsorgssvigt fra deres forældre. Børnene var blevet anbragt som følge af forældrenes misbrug, psykiske lidelser mv.

Det viste sig desværre, at nogle af børnene derudover var blevet svigtet af kommunen. Materialet, som vi havde modtaget inden besøget, gav os således indsigt i en kommunal sagsbehandling, som på flere punkter havde været mangelfuld.

Nogle af børnene var blevet svigtet af kommunen forud for anbringelsen, idet kommunen, på trods af at den havde modtaget mange alvorlige underretninger om forholdene i børnenes hjem, ikke havde grebet ind.

Nogle af børnene var blevet svigtet af kommunen efter, at de var blevet anbragt. Disse børn havde således boet på akutinstitutionen i 1-2½ år uden at få nogen afklaring på, hvor de fremover skulle bo, gå i skole osv. Institutionen havde tilmed været konstant overbelagt i en længere periode.

MÅLET VAR FOREBYGGELSE

På baggrund af de observationer, som vi gjorde før og under tilsynsbesøget, besluttede vi at indlede en større undersøgelse. For det første bad vi Esbjerg Kommune om at redegøre for, hvorfor nogle af børnene var blevet anbragt akut, og vi bad kommunen om at redegøre for sagerne, fra kommunen første gang modtog en underretning om børnene, til de blev anbragt. For det andet bad vi kommunen om at redegøre for, hvorfor en række af børnene havde boet meget længe på Nordstjernen.

Vi bad i den forbindelse Esbjerg Kommune svare på, hvor længe et barn højst bør opholde sig på en akutinstitution. Vi bad også Esbjerg Kommune om at kommentere oplysningerne om, at der i flere år havde været overbelægning på Nordstjernen, og at redegøre for, om kommunen havde taget initiativer til fremover at undgå overbelægning.

Vi startede naturligvis undersøgelsen af hensyn til de enkelte børn. Vores afdækning kan være med til at give børnene vished om, at det, de har været udsat for, ikke er i orden. Realiteten er dog, at de af børnenes problemer, som er nævnt i ombudsmandens undersøgelse, enten var løst eller på vej til at blive løst, da vi tog sagerne op. De børn, som kommunen først efter lang tid og mange underretninger havde taget initiativ til at anbringe, var således blevet anbragt uden for hjemmet. Og de børn, som havde boet på akutinstitutionen i en lang periode, havde på tidspunktet for tilsynsbesøget fået lovning på at blive flyttet til et varigt anbringelsessted inden for den nærmeste fremtid.

Derfor var den vægtigste grund til at rejse en større undersøgelse på eget initiativ ønsket om at forebygge lignende fejl i fremtiden. Både i Esbjerg og i andre kommuner. Der er tale om fejl med store konsekvenser for de enkelte børn, som dog potentielt også kan opstå i andre kommuner. Ved at tage sagerne op ønskede vi at sætte fokus på vigtigheden af, at både Esbjerg og andre kommuner reagerer hurtigt og korrekt, når de modtager underretninger, men også at de handler hurtigt, når børn afventer afklaring på en akutinstitution.

I august 2013 modtog vi Esbjerg Kommunes svar på vores spørgsmål og de i alt ca. 5.000 sider vedrørende de konkrete sager. Dermed kunne vi i børnekontoret begynde arbejdet med at gennemgå materialet og lovgivningen og endelig udarbejde to større redegørelser.

DET SVIGTEDE SØSKENDEPAR

Den 8. juli 2014 blev den første redegørelse offentliggjort med skarp kritik af, at to socialt meget udsatte børn, et søskendepar, fik hjælp alt for sent. Ombudsmanden kaldte i redegørelsen kommunens svigt ”fuldstændig uforsvarligt”.

På trods af 11 alvorlige underretninger fra blandt andre politi, skole og borgere, som Esbjerg Kommune modtog i løbet af et år, tog kommunen ingen reelle initiativer til at hjælpe søskendeparret. Børnene var på det tidspunkt, hvor kommunen modtog den første underretning, seks og otte år. Det fremgår af redegørelsen, at kommunen bl.a. forsømte at lave en børnefaglig undersøgelse og udarbejde en handleplan. Kommunen fik heller ikke iværksat frivillige hjælpeforanstaltninger eller anbragt børnene uden for hjemmet, som den burde. Først da den ene af de to søskende, der i mellemtiden var blevet ni år gammel, blev indlagt på hospitalet med en alkoholpromille på 2,57, blev børnene akutanbragt på Nordstjernen.

Ombudsmanden konkluderede, at kommunen havde tilsidesat de lovregler, der skal beskytte børn og unge mod omsorgssvigt. Ombudsmanden lagde bl.a. vægt på, at Esbjerg Kommune skulle have været langt mere insisterende i forhold til at få kontakt til børnenes mor, der på daværende tidspunkt havde forældremyndigheden over dem.

Den fulde redegørelse blev sendt til Esbjerg Kommunes borgmester. Ombudsmanden orienterede desuden kommunalbestyrelsen, Folketingets Retsudvalg, Folketingets Socialudvalg og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold om sagen.

En måned efter offentliggørelsen modtog ombudsmanden en redegørelse fra Esbjerg Kommune. Kommunen redegjorde for de tiltag, som den med hjælp fra Ankestyrelsens Task Force har iværksat for at sikre, at regler og retningslinjer på børneområdet fremover overholdes. Ombudsmanden besluttede herefter at afslutte sagen.

LANGE OPHOLD PÅ AKUTINSTITUTION

Den 2. februar 2015 blev den anden redegørelse efter tilsynsbesøget i Esbjerg offentliggjort. Også i denne redegørelse udtalte ombudsmanden alvorlig kritik af sagsbehandlingen i Esbjerg Kommune.  

Ombudsmanden understregede vigtigheden af, at anbringelser på en akutinstitution skal være så korte som muligt, selv om lovgivningen ikke indeholder noget loft. Ombudsmanden skrev, at en akutinstitution bl.a. på grund af opholdets midlertidige karakter ikke anses for at være det anbringelsessted, som på sigt bedst kan imødekomme barnets behov. En kommune må derfor af hensyn til barnets bedste hurtigst muligt træffe en afgørelse om eventuel videreanbringelse.

Der var samtidig skarp kritik af, at seks børn havde boet på Nordstjernen og dermed afventet en afklaring af deres fremtid i 1-2½ år. Ombudsmanden mente endvidere, at det havde været ønskeligt, at Esbjerg Kommune på et tidligere tidspunkt havde oprettet flere akutpladser, idet der i mindst halvandet år havde været konstant overbelægning på Nordstjernen.

Da der var gået over halvandet år siden tilsynsbesøget i april 2013, blev Esbjerg Kommune bedt om at oplyse, hvor længe de børn, der nu var på Nordstjernen, havde boet der. Kommunen blev også spurgt, om der inden for det seneste år havde været overbelægning på akutinstitutionen.

På grund af sagens alvor blev kommunalbestyrelsen, Folketingets Retsudvalg, Folketingets Socialudvalg og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold også denne gang orienteret.